ZAŁĄCZNIK do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości 
z dnia 9 czerwca 2011 r. 
KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
UWAGA - KARTĘ ZGŁOSZENIA NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
A. Właściwa rada gminy*, do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):  ....................................................................................................................................................................... 
*Zgodnie z art. 158 § 1 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z późn. zm.).
B.	Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/:

1
	 Imię (imiona) i nazwisko

2
	 Nazwiska poprzednio używane

3
	 Imiona rodziców

4
	 Data i miejsce urodzenia

5
	 Obywatelstwo

6
	 Numer PESEL

7
	 NIP

8
	 Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy

	
9
	 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 	 
	
10
	 Wykształcenie i kierunek (np. wyższe ekonomiczne, średnie zawodowe – technik budowlany) 

	
11
	 Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje 

12
	 Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy

13
	 Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 

	 
	
14
	 Motywy kandydowania na ławnika

	 
	
15
	 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach

	 
	
16	 Informacja, do orzekania w którym sądzie (w sądzie okręgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat

	 
	
17 	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych 

(w razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę) 		

C.       Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):

1
	 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*

2
	 Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

3
	 Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji

4
	 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany

5
	 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail

*	Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.

Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez radę gminy oraz do czynności administracyjnych sądu związanych z organizacją pracy ławników.
Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

...................................................	 	 ..............................................................	
miejscowość i data wypełnienia
	 
	 czytelny podpis kandydata na ławnika

Potwierdzam prawdziwość danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.

                           						
	
.....................................................	 	....................................................................................	
(miejscowość i data wypełnienia)
	 
	(czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej podmiot określony w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej do zgłoszenia kandydata bądź jednego z pięćdziesięciu obywateli zgłaszających kandydata)	

POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy 
z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2 – 5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. Ust. Nr 121 poz. 693), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kartę zgłoszenia wraz załącznikami (informacja 
z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis 
z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów 
w terminie wyżej wskazanym, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
Informacje zawarte w karcie zgłoszenia są jednocześnie wykorzystywane przez administrację sądu.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego właściwego sądu.